【挑战医考、笑傲江湖】历年医考经典易错题精析(技能篇--循环系统)
挑战医考笑傲江湖
---好大夫技能经典易错题（呼吸系统）
医师资格考试技能部分包含内容:第一部分 病例分析（22分）及病史采集（15分）；第二部分 外科操作（40分）；第三部分 人机对话（23分）。
好大夫医考“经典易错题精析”是好大夫教育2015年年度力作，它立足历年经典考题，把握考生易错细节，精确定位高频考点，轻松攻破医考难关！
大家应该知道想要技能部分病例分析拿到高分，现在必须开始全面复习笔试部分内容！机会总是会眷恋那些有准备的人！
今日经典易错题精析，时间15分钟，我们一起翻滚吧！
患者，男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
查体：T36．8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，肺部无啰音，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4。腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据．鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
跟随好大夫经典易错题精析，助您一路轻松拿证！
评分标准 总分(22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
(一)初步诊断
1．冠心病 (1分)
2．急性前壁心肌梗死 (2分)
3．室性期前收缩 (1分)
4．心功能Ⅰ级 (1分)
(二)诊断依据
1．典型心绞痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)。 (1分)
2．心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。(2分)
3．查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S4。(1分)
二、鉴别诊断(5分)
1．夹层动脉瘤 (2分)
2．心绞痛 (2分)
3． 急性心包炎(1分)
三、进一步检查(4分)
1． 继续心电图检查，观察其动态变化1分)
2． 化验心肌酶谱 (1分)
3． 凝血功能检查 (1分)
4． 化验血脂、血糖、肾功 (0.5分)
5．超声心动图检查等 (0.5分)
四、治疗原则(4分)
1． 绝对卧床休息，持续心电监护 (1分)
2． 溶栓治疗：可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 (1分)
3．消除心律失常：利多卡因 (1分)
4． 有条件和必要时行介入治疗 (1分)
将来的你一定会感谢今天努力地自己！加油！
知识点小结：
急性心梗的鉴别诊断
心绞痛 | 疼痛部位和性质相似，但心绞痛程度较轻，持续时间一般不超过30分钟，一般无并发症，无心肌酶和心电图的动态改变 |
主动脉夹层 | 发作时血压可以升高，疼痛一开始即达到高峰，根据夹层累及的部位不同，疼痛可放射至背部、腹部、腰部和下肢。X线检查、超声心动图、CT或磁共振成像检查有助于鉴别。 |
肺梗死 | 可突发胸痛、气急、咯血或休克。Ⅱ导联心电图无Q波，心电图改变短暂而快速，肌酸激酶和乳酸脱氢酶不增高，放射性核素肺血流扫描有助于鉴别 |
急性心包炎 | 疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有心包摩擦音，心电图除aVR外，其他导联均有ST段弓背向下抬高，T波无倒置，无异常Q波出现。超声心动图可鉴别 |
各种急腹症 | 如急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等均有上腹痛，可能伴休克，但不难鉴别 |
昨日知识点回顾：
男，68岁，2周来反复胸痛，发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解。3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，并气促，不能平卧，血压11070mmHg，心率120次／分，律齐，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，双肺散在哮鸣音及湿啰音。
第 1 题 根据上述临床表现，该病人的诊断最可能是
A．风心病二尖瓣关闭不全
B．扩张型心肌病
C．支气管哮喘
D．支气管肺炎
E．急性心肌梗死并发左心衰竭
第 2 题 应首选检查
A．X线胸片
B．心电图
C．超声心动图
D．血清心肌酶
E．心肌核素扫描
第 3 题 下列何种治疗方案应首选
A．β受体阻滞剂预防室性心律失常
B．抗生素控制感染
C．洋地黄类药物治疗
D．肾上腺皮质激素减轻支气管痉挛
E．吗啡和利尿剂治疗
【解题思路】：1.反复胸痛发作与劳累及情绪有关，休息可以缓解为典型心绞痛症状，3小时前出现持续性疼痛，进行性加剧，应考虑急性心肌梗死，气促，不能平卧，双肺散在哮鸣音及湿性啰音为左心衰竭的表现，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音为二尖瓣肌功能失调，故选E
3.急性心肌梗死首先要解除疼痛，有心力衰竭的要积极纠正心衰，吗啡可镇静、止痛，减轻心脏前负荷；同时应用速尿，纠正心衰。故选E
【参考答案】：1．E；2．D；3．E
